Apelación de denegaciones de reclamaciones de seguros

Tienes derecho a apelar

Su plan de salud (o aseguradora) le da derecho a apelar la denegación de una reclamación por parte de su aseguradora. Si su plan de salud le niega la cobertura para un tratamiento, servicio, prueba o procedimiento oncológico en particular, apelar la denegación le brinda otra oportunidad para que la compañía de seguros pague el servicio. La buena noticia es que apelar una reclamación denegada es mucho más fácil de lo que cree, y las denegaciones de reclamaciones suelen ser revocadas.

Al apelar una cobertura médica denegada, el mayor desafío puede ser el tiempo y el esfuerzo que requiere apelar una denegación. El proceso puede resultar abrumador para los pacientes que enfrentan tratamientos contra el cáncer y otras preocupaciones. Si no se siente lo suficientemente bien como para presentar una apelación, pídale ayuda a un ser querido, un amigo o un trabajador social. Su equipo de atención médica también puede ayudarle. Su salud y bienestar valen cualquier esfuerzo adicional que se requiera.

Lo más importante que debe recordar al apelar la denegación de una reclamación es no darse por vencido, especialmente si la denegación puede afectar su tratamiento y salud. Esto puede ser más fácil de decir que de hacer, ya que lidiar con una denegación de seguro requiere paciencia.

Pasos para apelar la denegación de una solicitud de beneficios

1. Pídale a la aseguradora que le explique por escrito el motivo de la denegación.
2. Revise su póliza para ver si debería estar cubierto.
3. Pídale al proveedor médico que le ayude a obtener respuestas de la aseguradora.
4. Tome notas sobre todas las conversaciones con la aseguradora y el proveedor de atención médica (incluya fechas, nombres y lo que se dijo).
5. Conserve copias de todas las facturas, reclamaciones y decisiones médicas.

Prepárese para apelar la denegación de su reclamo

1. Revise los beneficios de su plan de seguro para saber cómo apelar la denegación de un reclamo. Por ley, la información sobre cómo apelar la denegación de una reclamación debe incluirse en su manual de seguros y en cualquier carta de denegación. Consulte el índice de su manual para encontrar una referencia a "apelaciones". Inicie el proceso de apelación con una solicitud por escrito que explique el motivo específico por el que se denegó la reclamación y las razones por las que debería revocarse.

Si no encuentra la información que necesita, comuníquese con el departamento de atención al cliente de la aseguradora. Si tiene un plan autoasegurado, comuníquese con un administrador externo (TPA) para consultar sobre el proceso de apelación. Un TPA es una organización que administra las pólizas de seguro grupales de un empleador. Esta organización trabaja con el empleador y la aseguradora, procesando las reclamaciones y determinando la elegibilidad.

Puede contactar al Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados (EBSA) Para obtener ayuda. Trabajan para garantizar la seguridad de la jubilación, la salud y otros beneficios laborales de los trabajadores y sus familias.

2. Comprender claramente el motivo de la denegación del reclamo. Las razones más comunes de rechazo por parte de las aseguradoras incluyen:

• Condición preexistente: La condición para la cual ha solicitado tratamiento o servicios está relacionada con una condición que existía antes de que usted estuviera cubierto por esta aseguradora o administrador externo (TPA) en particular.
• Proveedor no incluido en la red de seguros: El médico o profesional de la salud que proporcionó el tratamiento o los servicios no se encuentra actualmente en su red cubierta de proveedores.
• Límite de beneficio vitalicio: Ya ha superado el límite de beneficio vitalicio para la afección por la que recibe tratamiento. Generalmente, el límite vitalicio para ciertas afecciones es de $1 millón.
• Tratamiento no aprobado por la FDA: El tratamiento se considera experimental para su afección.
• Tratamiento determinado como “no médicamente necesario” o “no comprobado” para su condición: La aseguradora o el TPA determinaron que el tratamiento que usted solicitó no es médicamente necesario para su condición.

3. Demostrar la necesidad médica. Esta es probablemente la manera más eficaz de anular la denegación de una reclamación. Usted y su equipo de atención médica pueden colaborar para fundamentar su apelación. Recopile cartas de su(s) proveedor(es) de atención médica que expliquen por qué el tratamiento es médicamente necesario para su situación. Incluya copias de artículos de revistas sobre estudios de investigación médica que demuestren el éxito de ese tipo de tratamiento.

Niveles en el proceso de apelación

1. Primera apelación-a la aseguradora. Complete un formulario de apelación y escriba una carta de apelación explicando por qué el tratamiento es médicamente necesario para su afección. Mantenga su carta de apelación breve y concisa. Use viñetas para facilitar su lectura. Envíe la carta de apelación por fax junto con su documentación, incluyendo las cartas de su equipo de atención médica. Luego, envíe una copia de todo por correo certificado. Conserve siempre una copia de las cartas y la documentación para sus registros.
2. Segunda apelación-De nuevo a la aseguradora. Según las condiciones de muchos planes de salud, es posible que tenga que solicitar una segunda revisión por parte de la aseguradora. Su segunda apelación debe incluir más documentación, especialmente estudios de investigación sobre este tipo de tratamiento o servicio.
3. Tercera apelación-a una organización de revisión independiente (IRO). Si las dos primeras apelaciones no dieron resultado, puede solicitar una apelación de tercer nivel ante una organización externa, conocida como organización de revisión independiente (ORI). Dependiendo de su reclamación, el revisor de la ORI podría ser un médico u otro profesional clínico certificado y con licencia en la misma especialidad o una similar a la de su tratamiento.

Envíe a la IRO, por fax y correo certificado, una copia de toda la documentación que envió a su aseguradora. Envíe también cualquier documentación nueva que haya recopilado.

Nota:  Asegúrese de presentar su apelación dentro de los plazos establecidos por su plan de salud y su estado. Para obtener más información, comuníquese con el departamento de atención al cliente de su aseguradora. Si tiene un plan autoasegurado, comuníquese con un administrador externo (TPA) para consultar sobre el proceso para iniciar una revisión externa de tercer nivel. La Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados (EBSA) También puedo ayudarle.

¿Quién puede ayudarle a presentar una apelación?

No se sienta solo al prepararse para presentar la apelación de su reclamo. Su equipo de atención médica... Puede proporcionar información para respaldar la apelación. Trabajar juntos aumentará sus posibilidades de éxito. Si su proveedor de atención médica no está seguro de si un tratamiento está cubierto, comuníquese con la aseguradora para averiguarlo. Pregunte si hay algo que deba hacerse antes del tratamiento para asegurarse de que esté cubierto.

Los proveedores de atención médica pueden proporcionarle un formulario de presentación de apelación para comenzar el proceso de apelación de la denegación del reclamo del seguro.

Otras personas que pueden ayudar:

• Fundación de Defensor del Paciente (PAF) Emplea gestores de casos que asisten a los pacientes durante el proceso de apelación. Este servicio de defensa del paciente ayuda a los pacientes a ser escuchados y proporciona toda la información necesaria para convencer a la compañía de seguros de que cambie su decisión y cubra el procedimiento en cuestión.
• Fundación de la Familia Kaiser (KFF) Es una fundación privada, sin fines de lucro, dedicada a brindar información y análisis sobre temas de atención médica a los responsables de las políticas, los medios de comunicación, la comunidad de atención médica y el público en general.
• NAIRO Ayuda a los consumidores a comprender mejor sus derechos bajo el proceso de apelación de atención médica.
• Programas del Defensor del Pueblo Estatal Son financiados por el estado y administrados por oficinas independientes que actúan directamente en nombre de un paciente que no puede obtener la atención médica necesaria u otros servicios. Llamar 2-1-1 Para averiguar si su estado ofrece este programa, el Programa del Defensor del Pueblo para el Cáncer Infantil (CCOP) ofrece investigación y resolución de quejas a familias de niños con cáncer y adultos sobrevivientes de cáncer infantil. Ofrece información y opciones de investigación a las familias para que puedan ejercer mejor sus derechos al tomar decisiones en materia de tratamiento médico, educación, rehabilitación, empleo y reembolso y cobertura de seguros.
• El Departamento de Trabajo Le ayudará con preguntas relacionadas con la apelación de una negación de un reclamo de salud que involucre un plan autoasegurado.
• Abogados o grupos de asistencia jurídica, tales como el Centro de recursos legales sobre el cáncer (CLRC), a veces ofrecen servicios a cambio de una tarifa.